| عبارت | همیشه | گاهی | هرگز |
| 1-آیا اگر فردی ناگهان در صف جلوی شما بایستد، اهمیت نمیدهید؟ | | | |
| 2-آیا برایتان سخت است از دوستی بخواهید لطفی در حقتان بكند؟ | | | |
| 3- اگر مدیرتان درخواست غیرمنطقی از شما بكند، پاسخ «نه» برایتان مشكل خواهد بود؟ | | | |
| 4-آیا برایتان سخت است كه درخواست غیرمنطقی والدینتان را رد كنید؟ | | | |
| 5-آیا احساسات منفی خود به دیگران را در وقت مناسب بیان میكنید؟ | | | |
| 6-آیا به راحتی با مردمی كه نمیشناسید، ارتباط برقرار میكنید؟ | | | |
| 7-اگر دوستی داشته باشید كه مورد تایید والدینتان نباشد، آیا سعی میكنید كه به آنها كمك كنید او را بهتر بشناسند؟ | | | |
| 8-اگر مشغول دیدن برنامه تلویزیونی مورد علاقهتان باشید و یكی از نزدیكان حواس شما را پرت كند، آیا از او میخواهید كه ساكت باشد؟ | | | |
| 9- اگر نسبت به نامزد یا همسرتان عصبانی باشید، آیا بیان این خشم برایتان مشكل خواهد بود؟ | | | |
| 10-اگردوستی كه قراربوده شمارا به قرار مهمی برساند،15 دقیقه زودتر زنگ بزند و بگوید، نمیتواند بیاید، آیا ناراحتیتان را ابراز میكنید؟ | | | |
| 11- آیا نقش مهمی در تصمیمگیری برای چگونگی گذراندن اوقات فراغت با دوستان یا اقوام بازی میكنید؟ | | | |
| 12- آیا برایتان سخت است كه تقاضای دیگران را رد كنید؟ | | | |
| 13- آیا اغلب عذرخواهی میكنید؟ | | | |
| 14- آیا برایتان سخت است به فروشنده «نه» بگویید؟ | | | |
| 15-آیا از صحبت كردن در بحث گروه كوچكی از دوستانتان، اجتناب میكنید؟ | | | |
| 16- آیا برایتان سخت است چیزی را كه خریدهاید و دوست ندارید عوض كنید؟ | | | |
| 17- آیا به دیگران اصرار میكنید كه سهم منصفانه از كارشان را انجام دهند؟ | | | |
| 18- اگر در یك رستوران خوب، غذایی تهیه كنند كه از آن رضایت نداشته باشید، آن را به اطلاع پیش خدمت میرسانید؟ | | | |
| 19- اگر با عقیده مدیرتان مخالف باشید آیا جرات میكنید كه نظر خود را بیان كنید؟ | | | |
| 20- درصورت ضرورت، آیا برایتان سخت خواهد بود كه از والدینتان بخواهید لطفی در حق شما بكنند؟ | | | |
| 21- اگر به كسی علاقهمند باشید، برایتان سخت است كه احساساتتان را به او بگویید؟ | | | |
| 22- اگر دوستی كه مقدار كمی پول از شما قرض گرفته، بهنظر برسد كه آن را فراموش كرده، آیا به او یادآوری میكنید؟ | | | |
| 23- اگر سخنان مدیرتان چنان نیشدار باشد كه دیگر شوخی به حساب نیاید، آیا برایتان سخت خواهد بود تا ناراحتیتان را ابراز كنید؟ | | | |
| 24- اگر فروشنده مغازه به درخواست كسی پاسخ دهد كه بعد از شماست، آیا به او موضوع را یادآوری میكنید؟ | | | |
| 25- اگر در تاكسی، راننده مبلغی بیش از كرایه رایج از شما طلب کند، آیا به او تذكر میدهید؟ | | | |
| 26- آیا در بیان رنجش خود نسبت به دوستی كه بیدلیل از شما انتقاد كرده، تردید میكنید؟ | | | |
| 27- اگر مدیرتان حرفی بزند كه بدانید صحت ندارد، آیا او را زیر سوال میبرید؟ | | | |
| 28-اگر صاحبخانهتان در انجام تعمیراتی كه قول داده انجام دهد، كوتاهی كند، آیا نسبت به این موضوع اصرار میورزید؟ | | | |
| 29- آیا برایتان سخت است كه از مدیرتان بخواهید كه زودتر مرخصتان كند؟ | | | |
| 30- آیا برایتان سخت است كه بهصورت لفظی عشق و محبتتان را به نامزد یا همسرتان بیان كنید؟ | | | |